Formularios y documentos
Si quieres imprimir tú mismo los formularios y documentos, utiliza los archivos adjuntos que aparecen a continuación. Rellena los formularios y dirígelos a la persona correspondiente. Si los envías por correo a Senior Care Plus, envía el formulario a: Senior Care Plus, 10315 Professional Circle, Reno, NV 89521.
Te animamos a que te pongas en contacto con Senior Care Plus si tienes alguna duda o pregunta sobre tus prestaciones sanitarias. Podemos ayudarte con cuestiones sobre las prestaciones, problemas con los servicios y la resolución de incidencias, así como con cualquier solicitud de formularios.
Formulario de solicitud de reembolso
Usa este formulario para solicitar el reembolso de los gastos que hayas pagado de tu bolsillo. Descarga el formulario, lee las instrucciones y, a continuación, rellena la parte delantera del formulario. El médico o el centro sanitario deberá rellenar la parte de atrás del formulario. Una vez completado, envíalo al departamento de Atención al Cliente de Hometown Health siguiendo las instrucciones del Departamento de Reclamaciones, enviándolo por correo electrónico a Customer_Service@hometownhealth.com o por fax al 775-982-3751.
Formulario de la Parte B de Medicare
Para las personas que necesiten presentar una reclamación médica. Actualizado el 01/01/22
Formularios de farmacia y solicitud de determinación de cobertura
Usa el enlace de abajo para acceder a los formularios relacionados con la farmacia de nuestro gestor de prestaciones farmacéuticas, Optum Rx.
Formulario de derecho de acceso
Si un afiliado actual quiere autorizar a Hometown Health / Senior Care Plus a utilizar y/o facilitar su información sanitaria y médica a un representante personal, debe rellenar este formulario y enviarlo a Hometown Health / Senior Care Plus. Actualizado el 1 de diciembre de 2021
Formulario de designación de representante
Si un afiliado ya registrado quiere autorizar a Senior Care Plus a usar y/o compartir su información médica y de salud con un representante personal, debe rellenar el formulario y enviarlo a Senior Care Plus. Al hacer clic en este enlace, saldrás de la página web www.SeniorCarePlus.com. Actualizado el 01/08/18
Verificación de domicilio
Si los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o Senior Care Plus necesitan comprobar tu lugar de residencia habitual, tendrás que rellenar el formulario y enviarlo a Senior Care Plus. Actualizado el 01/03/22
Formulario de autorización previa
(Gestión de la utilización)
Formulario que utiliza el proveedor para solicitar una autorización previa. Actualizado el 11/01/24
Formulario de reconsideración de reclamaciones y autorizaciones de proveedores
Formulario que usa un proveedor para solicitar la reconsideración de una autorización. Actualizado el 01/01/20
Solicita un directorio o un documento
Haz clic en el enlace de abajo para pedir un directorio o un documento.
AVISO SOBRE LA NO COBERTURA DE MEDICARE
Las agencias de asistencia a domicilio (HHA), los centros de cuidados a largo plazo (SNF), los centros de cuidados paliativos y los centros de rehabilitación (CORF) tienen la obligación de entregar a los beneficiarios un «Aviso de no cobertura de Medicare» (NOMNC) cuando finalicen los servicios cubiertos por Medicare.
La NOMNC informa a los beneficiarios sobre cómo solicitar una resolución acelerada a su Organización para la Mejora de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO) y les da la oportunidad de solicitar una resolución acelerada a una BFCC-QIO. Solo se entrega una «Explicación detallada de la no cobertura» (DENC) si un beneficiario solicita una resolución acelerada.
El DENC explica los motivos concretos por los que se han dejado de cubrir ciertos servicios.
- Para descargar el NOMNC y el DENC, haz clic en el enlace correspondiente que aparece más abajo, en «Descargas».
- Las instrucciones completas sobre el proceso de resolución acelerada de Medicare Original, también conocido como «pago por servicio» (FFS), se encuentran en la sección 260 del capítulo 30 del Manual de tramitación de reclamaciones de los CMS, que puedes consultar más abajo en «Descargas».
Estos son los requisitos que entrarán en vigor el 1 de enero de 2025: FFS y MA NOMNC/DENC | CMS